치료비 최대 95% 경감!! 중증질환 치료비 경감 제도 총정리!! (암, 심뇌혈관질환, 희귀·난치질환, 결핵·중증화상·외상·치매 산정특례제도)

치료비 최대 95% 경감!! 중증질환 치료비 경감 제도 총정리!! (암, 심뇌혈관질환, 희귀·난치질환, 결핵·중증화상·외상·치매 산정특례제도)

  암, 심뇌혈관질환, 희귀·난치질환, 결핵, 중증화상·외상, 치매 등의 질환은 듣기도 거북할 정도로 심각한 중증 질환이다. 이 질병들은 모두 치명적인 질병이고, 동시에 엄청난 치료비가 발생하는 질병이다. 그러니까 이 질병들을 치료하려면 엄청나게 많은 돈이 필요하여 그만한 돈이 없으면 생명이 위협을 받는다. 그런데 이러한 상황을 개인이나 한 가정의 능력으로 해결해야 한다면 이 질병으로부터 식구들을 지킬 수 있는  가정이 얼마나 될까? 

  이런 문제의 심각성을 알고 정부는 중증질환 치료비 문제를 특별한 예(특례, 特例)로 헤아려 삼아(산정, 算定) 복지 혜택을 지원하는 제도를 만들어 두고 있다. 이것이 “중증질환 치료비 경감 제도” 또는 “산정특례”(算定特例)라 는 것이다. 정부는 이 제도를 통해서 무려 최대 95%에 이르는 엄청난 치료비를 지금 경감해 주어 돈 걱정 없이 질병 치료에 매진하도록 돕고 있다. 

  하지만 전체 건강보험 실수진자의 5.3%만이 혜택을 받고 대부분은 이것을 모르고 중증질환의 고통과 병원비 부담에 짓눌려 고심하고 있다고 한다. 이 혜택은 신청하지 않으면 그림의 떡이다. 알다시피 이 고통은 그저 그렇게 참아가면 되는 문제가 아니라 환자의 생명의 가정 살림이 달린 문제이다. 그러므로 중증 질환과 과도한 병원비로 근심하는 가정은 필히 이 정보를 숙지하고 신청해서 병에서 완치되고 가정 살림도 온전하게 보존하기를 강추한다. 

1. 산정특례 제도의 특징 : 최대 95%까지 치료비 경감

  산정특례제도의 특징은 중증질환으로 발생하는 치료비가 90-95%라는 엄청난 비율로 경감된다는 점이다. 모든 국민이 국민건강보험으로 질병 치료비를 경감을 받고 있다. 그러나 산정특례제도에 해당되면 국민건강보험의 부담률이 90-95%에 이르러 최대 95%까지 치료비를 아낄 수 있다. 그것도 고액의 치료비 발생하는 중증질환에서 말이다. 
  산정특례 제도는 질환의 종류에 따라서 본인 부담비율과 적용 기간이 상이하다. 산정특례를 적용받기 전에는 외래 병원비 30~60%, 입원은 20%의 본인 부담금이 발생하였다면, 산정특례 적용 후에는 외래나 입원 관계없이 5~10%의 본인 부담금만 납부하면 되어 가계에 큰 도움이 된다.

2. 각 질병별 산정특례 제도 개괄

​  1) 암 산정특례

  ① 암으로 확진을 받아서 등록을 마치면 동일 상병으로 5년간 본인부담률을 5%로 경감받는다. 잔존암, 전이암이 있거나 혹은 재발이 확인되거나 암 조직의 제거와 소멸을 목적으로 추가적인 제거술이나 방사선 또는 호르몬 등의 항암요법이 필요하다면 연장이 가능하다.
  ② 악성신생물에 해당되는 질병분류번호 'C00~C97', 뇌양성신생물에 해당되는 'D32, D33',  상피내암에 해당되는 'D00~D09', 경계성 종양에 해당되는 'D37~D48'이 암 산정특례에 적용되는 질환이다. 암을 진단받았을 때 위치와 상태에 따라서 최초의 특정 기호 코드가 만들어진다. 이 코드에 따라서 암산정특례에 해당하는지 여부가 결정된다. 그러므로 병원이나 공단 홈페이지 또는 공단 대표 번호로 전화하셔서 이를 문의를 해볼 필요가 있다. 한 가지 주의할 점은 암 중증환자 산정특례의 대상이 되었다고 해서 반드시 악성종양만 해당되는 것이 아니기 때문에 암진단비 보상과는 별개의 기준으로 생각해야 한다.
  ③ 신청 방법은 매우 간단하다. 암 산정특례 신청은 주치의가 발행한 “건강보험 산정특례등록 신청서” 1부만 있으면 바로 등록된다. 신청은 국민건강보험공단 지사에 가거나 우편으로 서류를 보내서 신청할 수 있고, 병원에서 바로 등록 신청을 할 수 있다. 대학병원 같은 상급병원에서 암 진단을 받게 되면 병원에서 바로 산정특례를 적용할 수 있게 안내를 해주며, 바로 중증 환자로 등록된다. 
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  2) 심장, 뇌혈관질환의 산정특례 

  ① 뇌혈관질환산정특례진단비에 해당되는 질병코드를 받고 수술 또는 약제투여를 받으면 보상이 가능하다. 
  ② 뇌혈관 질환의 산정특례에 해당하는 사람은 별도의 등록 절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 산정특례를 적용하며 최대 30일간 5%로 경감한다. 그리고 산정특례기간 재수술 시 추가 가능하다.
  ③ I60~I62 (뇌출혈) 중증환자는 수술을 받지 않아도 급성기에 입원하여 진료를 받으면 보상이 가능하고, I63 (뇌경색증)은 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상이면 보상이 가능하다. 
  ④ 심장질환은 수술 없이 약물치료 (약처방)만으로도 보상 대상이 된다.
  ⑤ 기준에 부합하면 별도의 등록이나 신청서 제출 없이 산정특례에 자동 적용된다. 

 

  3) 희귀 난치질환 산정특례

  ① 희귀 질환으로 확진을 받은 환자가 국민건강보험공단에 신청한 경우 5년간 치료비의 90%를 경감받을 수 있다.
  ② 보조 기기 구입비는 의료비 지원 대상자 중 장애인등록법에 따라 등록된 자에게 지원된다. 담당 의사의 진단서 또는 처방전을 발급받아 구입한 장애인 보조기기 구입비 중 ‘국민건강보험법시행규칙’과 ‘장애인보장구에 대한 보험급여 기준’에 따른 급여비용 중 본인부담금을 지원한다. 
  ③ 인공호흡기 대여료 및 기침유발기 대여료는 의료비 지원 대상자 중 국민건강보험공단에서 대여료를 지원받는 대상자에게 지원된다. 국민건강보험공단에서 지원하는 대여료의 급여비용 중 본인부담금 10%를 지원하며, 지침에서 정하고 있는 103개 질환에 한정하여 지원된다.
  ④ 간병비는 의료급여 수급권자, 차상위 본인부담경감대상자, 의료비 지원 대상자에게 지원되며 지체 또는 뇌병변장애 ‘장애의 정도가 심한 등록장애인’ 중 장애정도가 별도의 의학적 기준을 충족하는 경우 지원받을 수 있다. 
  간병비는 매월 30만 원이 지원되며 최초 신청한 달과 퇴록 한 달은 일할 계산하여 지원하고 있다. 간병비는 지침에서 정하고 있는 103개 질환에 한정하여 지원된다. 
  ⑤ 특수식이 구입비는 의료급여 수급권자, 차상위 본인부담경감 대상자, 의료비 지원 대상자에게 지원되며 만 19세 이상만 지원 가능하다. 특수조제분유는 연간 360만 원 이내, 저단백햇반은 연간 168만 원 이내에서 각각 지원하고 있다. 특수식이 구입비는 지침에서 정하고 있는 28개 질환에 한정하여 지원된다.
  ⑥ 국내에서 지정된 희귀 질환을 진단받은 환자는 산정 특례 적용에 따른 요양급여비의 본인부담금 경감과 '희귀 질환자 의료비 지원사업'에 의한 저소득층 본인부담금 지원 혜택을 받을 수 있다.

 

  ⑦ 등록은 지사방문, 우편·팩스 접수, 요양기관의 EDI 신청대행 등의 방법이 있다.
  ⑧ 희귀난치질환산정특례 지원대상 여부는 [국민건강보험 사이트 > 정책센터 > 보험급여 > 의료비지원 > 본인일부부담금 산정특례 제도]에서 확인가능하다. 아래 바로가기를 클릭하면 본인의 질병이 산정특례 혜택을 받을 수 있는지 곧바로 확인할 수 있다.

  3) 기타 질환 산정특례 

   ① 결핵산정특례지원의 대상은 결핵예방법에 따라 신고한 결핵환자 중 해당 상병코드(A15~A19, U84.3)로 진단되어 치료 중인 결핵 환자가 결핵 및 결핵과 의학적 인과관계가 명확한 합병증이 있을 때 적용된다.
  적용기간은 적용 시작일로부터 산정특례 종료일까지이며, 등록 및 종료 절차는 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 및 종결처리가 가능하다. 
  결핵은 결핵치료기간 동안 본인부담률 0%이며, 잠복결핵은 1년간 본인부담률 0%이다.
  ② 중증화상산정특례지원은 등록한 중증화상환자가 등록 기간(1년) 중에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우 환자가 5%를 부담(6개월 연장)한다. 중증화상의 치료와 화상으로 인해 발생한 합병증도 포함된다. 합병증의 범주에는 화상으로 인한 재활치료, 반흔 제거, 관절구축도 포함된다.
  ③ 중증외상의 경우 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 외상으로, 이 중증외상환자가 「응급의료에 관한 법률」 제30조의 2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 산정특례 대상이 되어 최대 30일간 본인부담률(입원) 5%의 지원을 받을 수 있다.
  ④ 중증치매 산정특례지원은 중증치매 V800의 경우 5년간 본인부담률 10%, 중증치매 V810의 경우 5년(매년 60일 산정특례적용, 연장사유 발생 시 최대 60일 연장) 간 본인부담률 10%의 지원을 받을 수 있다. 
  아래의 3가지 조건에 모두 해당되는 경우 신청가능하다(단, 질환의 특성에 따라 연간 지원가능 일수가 달라질 수 있다.). 
  - 영상검사와 신경심리검사에서 해당 치매상병으로 진단
  - 임상치매척도(CDR) 2점 이상 또는 전반적퇴화척도(GDS) 5점 이상
  - 간이정신상태검사(MMSE) 18점 이하
​  신청기관은 국민건강보험공단 지역별 지사, 요양기관(치매 진단을 받은 병원)이다. 

홈페이지에서 산정특례 > 산정특례신청서 등록 또는 조회를 클릭한다.

3. 중증질환 산정특례 신청과 확인

 

  ​산정특례 대상 질병 코드 조회는 국민건강보험 홈페이지에서 가능하다. 산정특례를 적용받기 위해서는 산정특례 대상자로 신청을 하고 등록을 해야 한다. 먼저, 의료기관 방문 후 담당 의사가 발행한 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 의료기관이 대행 신청하거나 공단에 직접 제출하는 방법이 있다. 그 후, 등록 결과 통보를 이메일이나 알림 톡으로 받으면 그때부터 진료 시 산정특례가 적용된다.

  1) 중증질환 산정특례 신청절차

  통상적으로 건강보험 산정특례 등록 신청서 제출을 통해 진행이 되지만 심장질환 및 뇌혈관 질환의 경우에는 별도의 등록 절차 없이 병원의 요양급여 청구만으로도 혜택이 적용 가능하다. 확진일로부터 30일 이내에 신청하면 확진일로부터 적용이 되고, 30일이 경과된 후 신청하였다면 신청일 기준으로 산정특례가 적용된다.  적용범위 상정특례 등록 질환 및 등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료 시 본인부담 특례에 적용된다.

  2) 산정특례 등록내역 확인

  "국민건강보험공단" 홈페이지와 "The건강보험"에 로그인해서 산정특례 등록자 본인의 등록내역 조회가 가능하다. 

  ① 국민건강보험공단 홈페이지
  민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 산정특례 등록내역 조회

 

  ② The건강보험 (모바일앱)
  전체메뉴(화면하단) > 민원여기요 > 조회 > 산정특례 등록내역 조회

  마지막으로 산정특례 대상자는 소득공제 시 세제 혜택도(인적공제 중 장애인 공제 적용) 받을 수 있다. 중증질환으로 치료받는 일은 세상 그 어떤 것과 비교할 수없을 정도로 힘든 일인데, 과도한 치료비로 인해 압박을 느끼는 상황은 치료에 전념할 수 없게 만드는 가장 큰 원인 중 하나가 된다. 그러므로 중증질환과 투병하는 분이라면 반드시 산정특례 혜택을 받아 병을 이기고 하루빨리 회복되었으면 한다.