30-90만 원!! 대부분이 몰라 손해 보는 “내시경검사 보험금”!! 지금 빨리 확인하세요!!

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  보험 하면 대부분 사건, 사고나 병원비, 수술비 등을 생각한다. 사실 이런 것을 대비하기 위해 대부분의 사람들이 보험에 든다. 문제는 이 생각이 아주 애매모호하기 때문에 보험금을 받을 수 있는 상세한 경우와 사례들이 명확하지 않고, 그래서 그 알지 못하는 부분에 보험금을 받을 수 있는 일이 발생해도 그냥 지나치는 것이다. 간혹 어떤 사고가 나면 보험사에서 자동적으로 해당되는 보험금을 주는 것으로 아는 사람들도 있다. 그러면 열심히 보험금을 내지만 받아야 할 보험금을 받지 못하는 일이 얼마든지 발생하게 되는데, 이런 일은 누구를 욕해야 할지 모를 지경이다. 보험사는 가능하면 보험금을 적게 지출하려 하기 때문에 시시콜콜 보험금을 받을 수 있는 안내를 해주지 않고, 신청할 때까지 기다린다. 그러면 결국 보험금을 적절하게 타기 위한 소비자들의 지혜와 노력이 중요하다 할 수 있다. 
  얼마 전에 이렇게 애매하게 알기 때문에 받아야 할 보험금을 받지 못하는 경우를 알게 되었다. 그것은 내시경 검사 보험금이다. 사실 나는 내시경 검사하면 그걸 어떻게 받나 걱정을 하고 그다음에는 가격이 얼만가만 생각했다. 내시경 검사를 받고 보험금을 받을 수 있다는 사실은 깜깜하게 몰랐다. 그런데 내시경 검사를 하고 보험금을 받을 수 있다. 이것은 신청하지 않으면 누구도 챙겨주는 것이 아니기에 모르면 결국 나만 손해 보는 장사가 된다. 내시경 검사를 받고 보험금을 청구할 수 있는 경우가 아래와 같은 경우들이다.

1. 용종을 제거하면 보험금으로 받을 수 있다. 

 

 1) 용종 제거는 수술이다.

  내시경을 하다 용종이나 플립을 제거했다면 이는 '용종제거술'에 해당된다. 보험회사의 대부분의 약관은 "의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 수술"이라고 정의한다. 그래서 용정을 제거한 것은 용종 제거 수술에 해당된다. 그러므로 이것을 '용종 제거 수술'로 보험금을 청구할 수 있다. 

  2) 건강검진하다 용종을 제거하면 용종 제거 비용 + 추가 검사비 + 조직검사비 + 수면내시경과 수면마취 비용까지 받을 수 있다.

  이를 건강검진의 경우로 생각해 보면 이렇다. 건강검진은 나라에서 지원해 주는 금액이 80% 이상이기 때문에 실비 보험으로 지급받을 수 있는 금액이 거의 없다. 그러나 용종을 제거했다면, 용종 제거 비용과 이후에 추가 검사가 필요한 경우엔 추가 검사비, 조직검사비, 수면내시경과 수면마취 비용까지 모두 보장받을 수 있다. 왜냐하면 보험약관에 검사 결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료 비용은 보장된다라고 나와 있기 때문이다. 그러니까 건강검진으로 실행한 위, 대장 내시경 검사비용은 보험금 청구가 불가하지만, 건강검진으로 용종을 제거한 경우에는 용종제거비용과 조직검사 비용이 청구 가능한 것이다. 

  3) 단, 진단서에 “용종”, “폴립절제술”이라 명확하게 나타나 있어야 한다.

  그러므로 건강검진받다가 용종 제거까지 했다면 놓치지 말고 꼭 청구를 해서 보험금을 챙겨야 한다. 보험금을 청구하기 전 진단서 의사소견에 용종을 제거했다는 내용이 명확히 나와 있어야 보험금 청구가 가능하니 이점을 반드시 참고해야 한다. 세부내역서상 명확히 “용종” 혹은 “폴립절제술”로 나오는 경우에만 수술로 인정하여 지급받을 수 있다. 수술로 인정하느냐 여부는 병원에서 발급받은 진료비 세부내역서를 통해서 확인할 수 있다.
  예를 들어, 내시경 검사 도중에 용종이 발견되었지만, 생검을 위해 절제하는 경우가 있다. 생검이란 확실한 진단을 위해서 생체에서 조직 일부를 떼어 내어 현미경 검사를 하는 것을 말하는데, 세부내역서에 “용종절제술”이 아닌 “생검”으로 기재되면 수술로 인정되지 않아 보험금을 받을 수 없다. 그리고 용종 제거 시 용종제거수술로 제거하는 경우가 있고, 크기가 크지 않은 것은 조직검사만으로 제거되는 경우가 있는데, 이렇게 용종제거술이 아닌 조직검사만으로 용종을 제거하는 경우에는 수술비용을 따로 받을 수 없다.  

  4) 수술비 특약에 가입된 경우

  생명보험사의 수술 손해보험사의 질병 수술비 특약에 가입되어 있는 경우 특약의 가입 금액과 종류에 따라 적게는 10만 원에서 많게는 90만 원까지도 받을 수 있다. 예를 들어 내가 가입한 생명보험 보험 증권 특약에 1종 수술, 2종 수술, 3종 수술 이런 식으로 나와 있다면 보장이 가능하다. 물론 보험사의 가입된 상품의 약관에 따라 보험금에는 차이가 있을 수 있으니 구체적인 보장 내용은 보험사에 문의해야만 한다.
  대부분 보험회사는 보험 가입기간과 수술의 종류에 따라 보험을 1종-3종 또는 1종-5종으로 나눈다. 예전에 가입한 경우는 3종까지 분류하고, 최근에 가입면 5종까지 나누어져 개인마다 조금씩 다르지만, 대부분의 경우 용종은 1종에 해당돼서 내시경 1종은 10만 원-30만 원, 내시경 1-2종은 10만 원-90만 원까지 청구가 가능하다. 그래서 생명보험이나 건강보험, 또는 실손보험에 가입된 분들이라면, 수술 특약을 잘 확인해 봐야 한다. 실손으로 위 내시경이나, 대장 내시경을 받았다 하더라도 보험회사에서는 따로 챙겨주거나, 일절 언급하지 않기 때문에 직접 찾아서 청구를 해야 하기 때문이다.

2. 의사 권유를 받은 경우 보험금을 받을 수 있다.

  의사의 권유로 내시경 검사를 받았을 때 보험금을 청구할 수 있다. 우리가 1년에 한 번씩 받을 수 있는 정기건강검진은 실비보험금 청구 대상이 아니다. 하지만 건강검진을 받은 후 의사가 내시경 검사를 권유한 경우에는 보험금을 신청할 수 있다. 내가 자발적으로 내시경 검사를 하는 것은 보험금 청구 대상이 아니지만 의사의 권유가 있는 것은 실비보험금 청구 대상이 된다.
  의사의 권유로 내시경을 받고 용종제거술까지 시행했다면, 내시경 검사비용 + 용종제거비용 2가지를 모두 지급받을 수 있다. 또한 수술비 특약에 가입되어 있다면 수술비 보험을 청구할 수 있다. 수술비 특약이 들어있는데도 용종제거가 수술에 해당되는지 모르시는 분들이 많아서 실비만 청구하는 경우가 대부분이라고 한다. 

3. 암 진단금으로 보험금을 받을 수 있다. 

  용종을 제거하고 조직검사를 하고, 조직검사 결과에 따라서 혹시 암 진단을 받는다면 추가로 진단금을 받을 수 있다. 또한 양성종양은 종양만 제거하면 전혀 문제가 되지 않는 암으로 암 진단금을 받을 수 있다. 주의할 점은 병원비 치료비만 청구하고, 따로 진단서를 발급받지 않거나, 가입 사실을 몰라 청구하지 않는 경우도 많은데, 보험은 꼭 본인이 확인해 보시고 모르는 경우엔 전문가의 도움을 받는 것을 추천한다.

4. “제자리 암”일 경우 보험금을 받을 수 있다.

  아마 “제자리 암”이란 말을 처음 들어보는 사람이 대부분일 것이다. 하지만 제자리 암으로 유사암 진단금을 받을 수 있다. 제자리암은 0기에 해당하는 극초기의 암이다. 암 종양이 장기 가장 바깥 부분인 점막에만 있고 점막 하층까지 도달하지 못한 상태의 암이다. 이것도 암이기 때문에 제자리 암 진단을 받았다면 보험금 청구를 꼭 해야 한다.

  내시경 검사에서 용종이 발견되면 제거 후 조직검사를 진행한다. 조직검사를 통해서 절제된 용종이 양성인지 악성인지 또는 경계성인지 여부를 파악하는데, 이 조직검사 결과에 따라 보험금 지급 가능성 유무가 달라진다. 그런데 악성이 아닌 양성종양으로 나왔다 할지라도 반드시 조직검사 결과지를 확인할 필요가 있다. 양성종양도 조직검사 결과상 이형성 정도가 높은지 낮은지에 따라서 일반 양성종양이 아닌 제자리암으로 구분할 수 있기 때문이다. 조직검사 결과 고등급 이형성증을 동반한 용종은 유사암의 종류인 제자리암과 같게 보기 때문에 유사암 진단이 가능하여 보험금을 청구할 수 있다(예: 대장 고도선종 등). 따라서 제거한 용종의 조직검사결과지를 꼭 꼼꼼히 확인해야 보험금을 놓치지 않고 받을 수 있다. 

5. 유의사항 : 청구 기간이 있다.

  몇 년 전에 위내시경 하고 용종이나 폴립을 제거하셨지만 별거 아니라 생각하고 실비청구를 하지 않을 수 있다.  이런 경우 청구기간이 지나지 않았다면 얼마든지 지급받을 수 있다. 보험사마다 조금씩 차이는 있을 수 있지만, 보통 3년 이내에는 보험금을 청구할 수 있다.

  이 글을 읽고 지금이라도 신청해야겠다 생각되면 본인의 보험사의 청구기간을 먼저 확인한 후 꼭 신청해서 지급받기를 바란다.